从「跳大神」到沙盘疗法，精卫政策20年变迁下的东北小城
新医改系列（一）
今年 3 月，国家心理健康与精神卫生防治中心成立。作为国家卫健委的直属事业单位，它将承担研究政策标准、协助体系建立、推动人才培养等八项主要职责。
曾有疾控局领导在例行发布会上表示，专门成立这个中心来加强统筹，反映了「国家层面高度重视」。
21 世纪初，精神卫生正式走向公共卫生领域。梳理近 20 年的精神卫生政策，似乎能看到一种趋势，即从侧重精神疾病防治，逐渐向促进全民心理健康这一综合目标转变。
宏观政策的变迁，终究会作用于具体的地方和人。
7 月，「偶尔治愈」去到黑龙江省牡丹江市的林口县。无论 17 年前启动的「重性精神疾病管理治疗项目」，还是近两三年开展的社会心理服务体系建设试点，这座名不见经传的东北县城都在首批试点地区之列。
我们接触了牡丹江市精卫工作的带头人、林口县及下属乡镇的精防人员，以及被政策影响的患者家庭。或许，他们的讲述可以拼出一个样本，帮助理解这 20 年我国精神卫生政策的变迁发展。
这是新医改系列的第一篇，接下来的两周，我们将每周发布一篇该系列的文章。
找巫医「跳大神」的患者，
开始被看见
绿皮火车从牡丹江市区出发，晃晃悠悠地向北开。硬座车厢几乎座无虚席，四处传来东北口音的家长里短，偶尔被外放的土味视频盖过。
嘈杂中，有一桌人的谈话内容与四下的环境有些不搭。他们不时提起一些国家政策，谈论的一个中心话题是「如何将心理服务下沉到乡镇」。
当时正值 7 月中旬，即便是这座有「雪城」之称的城市，也正迎来最热的一周，最高温度持续在 34℃ 以上。绿皮车厢里只有一排小风扇，不起什么作用。那桌的一位花甲老者，领口旁慢慢渗出了汗珠。
老者名叫宋彦，是牡丹江市一所精神专科医院的副院长，从业近 40 年。他穿着妥帖的衬衫、西裤，头发梳得一丝不苟，看着颇为严谨。
两小时后，绿皮车停在 120 公里外的林口县。宋彦此行的目的是在那里的古城镇办一场培训，对象主要是林口县各乡镇的精防医生（公共卫生项目中从事精神疾病防治管理的医生），以及古城镇各村的村医和人民调解员。
宋彦第一次去林口县下乡，是在 16 年前。
那是「686 项目」启动后的第一年。「686 项目」是 2004 年底立项的「中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目」，因为首年获批 686 万元经费而得此简称。
2003 年的「非典」之后，中国开始强化公共卫生体系建设，次年启动了一批中央补助地方卫生经费项目。「686项目」是其中唯一的非传染病项目，目的在打通医院和社区，提高重性精神疾病患者的治疗率，降低肇事肇祸率 。
启动之初，内地除西藏外的 30 个省级行政区，都要建立两个示范区，城市、农村各一个。林口县被选为黑龙江省的农村示范区。
宋彦当时是牡丹江市精神病防治院的院长，据他介绍，林口县被推荐到省里的原因，一方面是需求比较大，无论是来住院的患者，还是院里开具的精神疾病司法鉴定，来自林口县的都要多些；另一方面，那里的三级卫生网络比较好。
2005 年，宋彦带着几位医护频繁下乡，对患者进行全面摸排。根据其危险程度和家庭条件，决定是否纳入免费医疗的范围。
牡丹江市的医生指导村医随访患者家庭。
图源：受访者提供
他们走遍了林口县的 200 个行政村，最偏远的需要开三四个小时的车才能抵达。赶上农忙，患者家属都在地里干活，找不到人，往往需要等到晚上六七点钟才能入户，回到市区「基本都是后半夜了」。
过程中也有被袭击的风险。宋彦记得，最危急的一次是面对一位有暴力倾向的女患者，她曾因病被退婚，唯一的监护人是七十几岁的老母亲。
宋彦在入户时立即决定给她注射长效针剂。这种针剂由项目免费提供，用于精神疾病的维持治疗，每月注射一次。
当时有三位男医生在场，又把她的侄子找来，「四个男的给她摁住」，才打好了针。
医生们到屋外和家属交代注意事项，她却突然拿着菜刀窜出。「我们一边安抚她，一边向后退，想躲回车里。她越来越逼近，到了车子跟前，把倒车镜一刀砍断。」好在车子的报警器响了，她受到惊吓，转身跑回了屋里。
那年，林口县被分配到两百个免费治疗的名额，而宋彦他们摸排出的患者却有四五百人。
宋彦回忆，这些患者中，约有九成没有接受过任何正规治疗。一方面，由于认识落后，更多家属会找巫医「跳大神」。另一方面，林口县没有精神卫生机构，患者只能去牡丹江市区看病，这一两百公里的路程，当时是一道不低的门槛。而且许多患者家境贫困，无力负担就医成本。
被关锁的精神疾病患者
图源：IC photo
医院之外，更广大的患者被看见。
有位四十几岁的女患者，经常在村里惹事，有时砸别人家的玻璃，有时「拿着棍子在马路上一站，骂骂咧咧，谁见了都绕着走」。后来，为了不打扰其他村民，她和家人搬到五六公里外的山上。入户时，宋彦爬了一个小时的山。
另一位女患者的家是黑黢黢的，窗户被她打碎过几次，后来就用木板钉死，几乎透不进光。家里一儿一女，女儿名叫王晓霞，为了照顾母亲，读完小学就辍学了。医生到访时，小姑娘正在屋外烧火做饭，她的母亲赤裸着躺在炕上，抽了满地的烟头。
还有二三十个患者被家人用不同的方式关锁，有个孩子困在黑屋里，大小便都用桶解决。父母在门上留个小窗口，「到点了，把饭递进去」……
「一喊二砸三出门」
这些患者的随访、发药，需要依靠基层医生完成。
宋彦记得，项目启动时，多数村医连重性精神疾病有哪几种都不知道，项目涉及的药物，乡镇一级的医生也没接触过。全国皆是如此，一位国家级专家曾说，不少精防人员随访时只会问三个问题：有被子吗？吃饭没？有没有闹事？
因此，下乡的另一项工作是培训他们，包括重型精神疾病的识别、用药以及发生紧急情况如何处理等。介绍要接地气，比如评估患者危险等级有个口诀，「一喊二砸三出门，四持器械五伤人」，这是宋彦讲过几次后才想出来的。
他最早培训的乡镇医生中，有两位「一直干到现在」。顾柏林是其中之一，16 年间，他从林口县北部的刁翎镇搬到中部的古城镇，管理过两地的患者。
顾柏林的办公室很宽敞，窗台上摞着十几个文件盒，都是精防工作的资料。他向「偶尔治愈」一一细数，眼睛里闪着光，言语间流露出成就感：有村医们上交的随访记录，有每月统计的四率（检出率、管理率、规范管理率和治疗率）表格，还有政策文件和科普物料……
顾柏林办公室的窗台上保存着精防工作资料。
图源：陈怡含摄
起初，外科出身的顾柏林并不能完全理解这项工作的价值。一对同为患者的母女改变了他的想法，她们在顾柏林脑中有两组形象——初次见面，瘫在脏兮兮的床上，披头散发、衣衫褴褛；三年后，收拾得干干净净，母亲打理着菜园，女儿坐在门前的台阶上，安静地梳着头发。
7 月，「偶尔治愈」拜访了这个家庭。母亲已经过世，剩下患病的女儿刘丽和父亲一同生活。
她已经 48 岁了，看上去比实际年龄年轻一些，脸上肉乎乎的，气色也不错。当时，刘丽刚刚散步回来，正在埋头刷鞋。
年过八旬的老父亲向「偶尔治愈」讲述了关于这对母女的更多细节。
刘丽在 18 岁时出现精神问题，为了「治疗」，北至佳木斯，南至牡丹江，四百多公里内的巫医，几乎都被请了过来。母亲跟着着急，不知怎么，后来也生病了。90 年代，她们去外县住过四个月的院，花了好几万元不见好转。
发病时，刘丽连着几天窝在床上，大小便都不下床。饭也不怎么吃，人瘦得不成样子。母亲相对好些，但会乱发脾气。
起初宋彦想让她们服药，但刘丽非常抵触，「塞进去就吐掉」。后来改为母亲服药，女儿注射长效针剂。如今，每到打针的日子，刘丽就主动去村医家报到。
你很难察觉到她的患者身份。交谈间，刘丽洗了甜瓜与客人分享，腼腆地展示自己喜欢的花裙子，还淡定地轰走了窜进院子的鸡。
刘丽如今病情稳定，生活基本可以自理。
图源：陈怡含摄
最初几年，「686 项目」的服务仅限于 60 个示范区，大约覆盖全国人口的 1/30 。曾有非示范区的患者家属起诉政府，要求被纳入救助范围。
2008 年，与精神卫生相关的内容首次出现在《国务院政府工作报告》中。次年，重性精神疾病管理被纳入九大类公共卫生服务项目，由政府免费提供。
至此，患者的社区管理治疗服务开始在全国铺开。
「686 项目」的第一个五年分析显示，截至 2011 年，随访期间患者病情维持稳定的比例不断增加，从基线的 67.0% 增加到 90.7%，而患者的肇事率从 4.8% 下降到 0.5%，肇祸率从 1.5% 下降到几乎为 0 ——这意味着，由重性精神患者造成的刑事案件，每一千人中也很难找到一例了。
相比数据的变化，宋彦更愿意谈论一个个鲜活的家庭：
曾用菜刀砍掉倒车镜的患者，半年后再见面，已经在帮母亲分担家务了；搬到山上的患者，接受免费医疗后病情稳定了许多，大约过了两年，她和家人回到了原来的村子；当年那二三十位被关锁的患者，全部得以解锁，而且无一「复锁」……
触动最大的是王晓霞的家庭，她辍学照顾的母亲先是被送去住院，出院后一直按时服药。几年前宋彦去义诊，王晓霞的父亲在诊室门口等了很久，就想告诉他，妻子的病控制得很好，女儿早已复学，考上牡丹江医学院了……
截至 2018 年，「686」项目共登记了超过 600 万的重性精神疾病患者，随访超过 400 万次，七成以上的患者得到了基本的药物治疗，年度经费也从最初的 686 万增加至数亿元。
这项工作也不再是卫生系统「单打独斗」了。2015 年起，全国开始探索建立精神卫生综合管理机制。现在，患者们面对的是一个关爱帮扶小组，成员除了精防医生，还有居委会人员或村干部、民警、残联的助残员等。
十四亿人，四万精神科医师
在「686」项目启动后的十几年，林口县的精神卫生机构仍是空白，直到两三年前，这种境况得以改变。
在我国，与林口县情况相似的区县数以千计。
根据国家精神卫生项目办公室的调查，截至 2015 年底，全国 2853 个区县中，辖区内精神卫生机构数量为 0 的有 1180 个，48% 的区县没有精神科床位。再倒推五年，「床位空白」的区县数量是 1886 个，占到当时区县总数的 66% 。
与之相对应的是人员的匮乏。上述调查显示，2015 年底，全国的精神科执业医师仅有 26760 人，加上助理医师，勉强超过三万。
那年，国务院批准了全国精神卫生工作的五年规划，其中一项具体目标是，到 2020 年，精神科执业（助理）医师的数量要增加到四万。
2016 年，林口县有了第一批精神科医师。顾柏林是其中之一，那时距离他开始管理重性精神疾病患者，已经过去了 11 年。
他是通过转岗培训拿到精神科执业资格的。2014 年 7 月，原卫计委印发了《关于精神科从业医师执业注册有关事项的通知》，明确在县级及以下医疗机构从事相关工作的医师，通过培训后，可以申请增加注册精神卫生专业执业范围。
2015 年，精神科医师转岗培训被纳入重大公共卫生专项的卫生计生人员能力培训项目，开始得到中央财政的支持。
那年，黑龙江省开办了首届转岗培训班，顾柏林拿到了名额。他到宋彦所在的医院脱产培训，总时长为一年，包括一个月的理论培训、十个月的临床实习和一个月的社区实践。
与他一同接受培训的，还有县城的精防医生栾伟丽，她管理着上百位城镇户口的患者。
栾伟丽很珍视这次机会。2012 年，她被调往社区卫生服务中心，开始参与精神卫生工作。这几乎算得上「从零开始」——在原来的医院，她主要负责血液透析的工作，对精神医学知之甚少。
「686 项目」的培训给了栾伟丽一些底气，但她还想「更深入地学一学」。为此，她做过不少尝试，但多数时候，她形容自己像「无头苍蝇」，缺乏专业的引导。
她曾花费 6800 元报名心理咨询师培训班，上课地点在四百公里外的省会哈尔滨。每周五，她在绿皮火车的硬座车厢度过一夜，周六一早到哈尔滨，上两天课，再坐一夜火车回林口，周一上午继续上班。
这样的生活持续了四个月。后来她跑去沈阳考心理咨询师证，因为没有实践经验，折在了面试上。
转岗培训那年，栾伟丽的「同学」是一群高年级的医学生。他们比她的儿子大不了几岁，精力充沛，有的每晚都在温书，不论白天的实习强度如何。栾伟丽被带动，「也过去看，去和他们探讨」。
闲暇时，她到不同社区的日间康复站参加活动，了解如何帮助出院的患者回归社会。这是她最感兴趣的部分，在县里，没有这样的场所供她观摩。
一年后，她和顾柏林都通过了考核。
他们回到林口县，面对自己管理的患者，感觉可以发挥更大的力量了。最直观的变化是，患者需要调整药量时，他们已经能够自行处理，不需要再请市里的医生指导了。
这是不少基层医生的缩影。2019 年，我国精神科医师数量突破四万人，实现了五年规划的目标。增加的一万名医师中，通过转岗培训拿到执业资格的有六千余人。
但需求仍然大于供给。新的目标是，到 2025 年，我国的精神科医师数量增加到 5.6 万，也就是说每十万人口有四名精神科医师，从而达到世界平均水平。
从疾病防控，到促进全民心理健康
七八年前，宋彦感受到前来就诊的患者群体开始有了变化。
「过去，在我们这样比较基层的精神专科医院，到门诊来的，基本都在六种重性精神疾病里面。来了几乎都要住院，不是家里实在管不了了，不会往这边送。」
这些年，抑郁、焦虑的门诊患者在增加，无论城乡，还有相当数量的人跑来咨询，想知道自己的失眠是否与心理因素有关。
这是一种普遍趋势。2012 ~ 2015 年，在国家科技部的支持下，北医六院牵头开展了全国性的精神障碍流行病学研究。结果显示，以抑郁障碍为主的心境障碍和焦虑障碍的患病率呈上升趋势。调查涵盖的 36 个小类中，抑郁症的患病率最高。
有学者总结，经过十几年的努力，我国对重性精神疾病患者的管理和治疗有了明显的改善，但针对常见精神障碍及心理行为问题的干预和服务仍非常不足。
变化始于 2016 年的全国卫生健康工作大会，心理健康工作被正式提上政府议程。当年 10 月，「促进心理健康」作为单独一节，被纳入《健康中国 2030 规划纲要》。两个月后，22 个部门联合印发了首个心理健康领域的宏观指导性文件。
一年后，「加强社会心理服务体系建设」的战略逐步落地。2018 年 11 月，多个部门联合制定试点方案，约定以三年为期进行探索。
牡丹江在这次的试点名单上。作为当年「686 项目」的先行者，林口县很快开始筹备建设心理健康服务中心。县妇幼保健院腾出了半层楼，布置出心理咨询、沙盘模拟、音乐放松、压力宣泄、团体治疗等多个空间。
来访者在做沙盘模拟。
图源：受访者提供
2019 年 10 月，中心正式启用。栾伟丽成为那里最主要的工作人员。前期市里的专家去做技术扶持，预约咨询的还算多，他们不在的时候，就没什么人来了。
新冠疫情爆发后，栾伟丽感觉自己「好像跑步进入了阵地」。县里的疫情心理热线挂的是她的手机号，每天来电不断。
栾伟丽独立负责的第一个正式咨询，对象是位 28 岁的女性，自述胸闷、喘憋，曾在县里的好几家医院做过检查，什么问题都没有。她不相信，反复报警，想去牡丹江市区看病。当时的防控要求是不能离开县城，最终，她被防疫指挥中心转介过来。
经过评估，她的躯体反应是由于焦虑引发的。栾伟丽带她做了沙盘模拟和音乐放松，后来防控升级，又转为线上咨询。前前后后做了七八次，她的状态得以恢复。
疫情逐渐缓解后，心理健康服务中心有了一定的认知度。栾伟丽表示，虽然需求有所减少，但来访者的数量并未骤减。
如今，每月约有二十几人来访，多数是家长领来的未成年人，咨询的都是亲子关系、课业压力、网络沉迷等问题。「很多成年人还是有戒备心，怕传到熟人的耳朵里，毕竟林口不大。」
栾伟丽相处最久的是单亲家庭的女孩小慧。去年春天，小慧正在读高二，突然说不想念书了。网课听不进去，也不让母亲出去工作。她得到的诊断是焦虑状态。
经过几次线上咨询，小慧逐渐暴露出痛苦的缘由：考试的压力、同学关系的恶化、父亲长期的漠视。到了夏天，栾伟丽明显感觉她有好转。小慧的母亲也说，她愿意和自己沟通了。后来，中心恢复了线下服务，小慧「有问题就来」。
今年 6 月，她如期参加高考。考试当晚，也来找栾伟丽做放松训练。后来，栾伟丽收到了小慧送的锦旗。
「人人可及」的服务还有多远？
触角正在伸向更下沉的地方。
今年是社会心理服务体系建设试点的收官之年，按照试点方案的要求，截至年底，80% 以上的村（社区）需要建成心理咨询室或社会工作室。
场所的建设不难实现，更重要的是，由谁来提供服务？
2017 年心理咨询师职业资格考试被取消前，拿到资格证的人超过 140 万。然而，其中实际在从业的，或许不足一成。
况且，多数咨询师集中在一线或二线城市，在小城市已经很难寻觅，遑论乡镇。栾伟丽记得，县里筹备心理健康服务中心时，曾把「有证的人」都召集起来，「全县不超过十个」，真正有经验的几乎没有。
因此才有了前文中的那场培训。这是国家指导组专家给宋彦的建议，「把这项工作交给村医和人民调解员」。
将人民调解员纳入进来，是因为农村常见的心理问题多是由土地纠纷、家庭矛盾等引起，过去，他们可能已经无意识地做过一些简单的心理疏导，大家也习惯向他们求助。
古城镇的培训是项目组的第一次尝试。宋彦集结了七八位主讲人，有医院的后辈，也有市里的心理咨询师。
开课那天，会议室坐进了四十几人，除了基层医生和人民调解员，还有几位中学老师。每人都收到一本厚厚的手册，这本手册的编写从去年夏天就开始了，主力是牡丹江当地的几位精神科医生。今年年初还招募了一些村医试读，收集改进意见。
培训首日，现场有四十几位村医、人民调解员和教师。
图源：陈怡含摄
宋彦期待他们未来有能力主动发现那些有需求的人。「农村不比城市，坐在咨询室里等人来找，永远也等不来。」
顾柏林对此深有体会，他在镇里的卫生院也开了心理科，但几乎没有人来。仅有的几位，不是熟人，就是在卫生院的内科发现的疑病症患者。
莲花镇的精防医生李立娟和「偶尔治愈」分享了她的做法。基层医生往往同时负责多项工作，借助其他工作的机会，留心需要心理服务的村民，以聊家常的形式，将疏导融进原本的工作中。
她最近帮助的一位老太太，是在接种新冠疫苗时被注意到的。「打完第一针，第二针说啥也不打了，觉得难受，睡不着觉。」没过多久，李立娟下乡给老年人做每年一次的免费体检，特意跟进了她的状况。疫苗的影响早就散了，但她的睡眠仍然很差。
体检的耗时比打疫苗长，两人借机多聊了几句，李立娟这才知道，老太太的问题已经持续了一年半。她四处做检查，以为是躯体疾病，始终没找到问题所在。
在李立娟的引导下，她才意识到，转折发生在老伴重病的节点。后来老伴去世，她的心境始终没有调整过来。
李立娟用「大白话」教她做简单的正念练习，并鼓励她用最喜欢做的养花来转移注意力。临走时，老太太答应回家试试。
一些试点地区的文稿中，会用「人人可及」来描述建设社会心理服务体系的最终目标。
实现「人人可及」的服务还要多久？或许现在还无法回答——毕竟，《健康中国行动（2019-2030 年）》中的表述，也是「逐步扩大服务覆盖面」。
从一些任务指标中，至少可以窥见向前推进的步调，比如，到今年年底，试点地区 40% 的二级以上综合医院开设精神心理科门诊。到明年年底，抑郁症就诊率、非精神专科医院医师的识别率相比 2020 年提升 50% ，每个试点城市至少建立一条 24 小时公益心理援助热线……
宋彦原本去年就该退休了，为了社会心理服务体系建设的试点工作，61 岁的他又被返聘回来。今年年底，三年试点期满，他的工作或许也将告一段落。
在那之前，他希望能再多做些事情。
（文中王晓霞、刘丽、小慧为化名）
参考文献
1. 马弘、刘津、于鑫：《中国近十年重要精神卫生政策的发展与解读》，中国心理卫生杂志，2009 年第 12 期
2. 陈润滋、吴霞民、马宁：《中国 2009~2019 年的精神卫生政策与实施》，中国心理卫生杂志，2020 年第 7 期
3. 马宁、严俊等：《 2010 年中国精神卫生机构和床位资源现状分析》，中国心理卫生杂志，2012 年第 12 期
4. 史晨辉、马宁等：《中国精神卫生资源状况分析》，中国卫生政策研究，2019 年第 2 期
5. 马弘、刘津等：《中国精神卫生服务模式改革的重要方向：686 模式》，中国心理卫生杂志，2011 年第 10 期
6. 马弘、何燕玲等：《 686 项目管理的 25.6 万例重性精神疾病患者肇事肇祸行为 5 年变化分析》，中华医学会第九次精神病学全国学术会议，2011 年
7. 黄悦勤等：《中国精神障碍疾病负担及卫生服务利用的研究》，中国科技成果，2021 年第 2 期
8. 瞭望东方周刊，2013 年 8 月，《中国精神病人如何解锁》
撰文：陈怡含
监制：李晨
首图来源：IC photo
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